Usługa telemedyczna z możliwością E-recepty

Pozostań dostępny pod telefonem. W wielu przypadkach będzie nawiązany kontakt Telefoniczny. W przypadku kontynuacji leczenia decyzja co do przepisania świadczenia może być podjęta na podstawie dokumentacji medycznej.

1. Wnioskowane Leki (max. 4 różne leki)

Dawka leku

Ilość opakowań

1. Wnioskowane Leki (max. 4 różne leki)

Proszę o dobranie

Dodaj kolejny lek

2. Czy jesteś w ciąży (lub podejrzewasz)?*

Tak

Nie

Nie dotyczy

3. Czy w przeszłości przechodziłaś/łeś operacje?

Tak

Nie

4. Czy chorujesz na choroby przewlekłe / alergie?*

Tak

Nie

5. Czy stosujesz jakiekolwiek leki?

Tak

Nie

6. Czy jest to kontynuacja leczenia?

Tak

Nie

7 Podaj wzrost, aktualną temperaturę, wagę.

5. Czy wykonywałeś test na COVID? *

Tak

Nie

Czy wynik jest pozytywny? *

Tak

Nie

Czy masz podejrzenie że możesz chorować na COVID lub widziałeś się z chorym? *

Tak

Nie

8. Opisz szczegółowo swoje dolegliwości*

9. Jeśli posiadasz dokumentację, możesz dołączyćChoose File

Remove all

Dane Pacjenta

Imię*

Nazwisko*

Adres e-mail*

Telefon*

Adres*

Miasto*

Kod pocztowy*

Twój numer PESEL*

Przyjmuję do wiadomości, że po wykonaniu usługi, utracę prawo odstąpienia od umowy i niniejszym wyrażam zgodę na wykonanie w pełni zamówionej usługi

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z Regulaminem i akceptuję jego treść.

Oświadczam, że zapoznałam/łe się z polityką prywatności i informacjami dotyczącymi zasad przetwarzania moich danych osobowych zawartych w formularzu w celu udzielenia zamówionego świadczenia medycznego przez Administratora danych osobowych, spółkę Medi Zone sp. z o.o. z siedzibą w Kowalska 5 / 203, 20-115 Lublin.

Temat Usługi telemedycznej: e-Recepta

Pozostań dostępny pod telefonem. W wielu przypadkach będzie nawiązany kontakt Telefoniczny. W przypadku kontynuacji leczenia decyzja co do przepisania świadczenia może być podjęta na podstawie dokumentacji medycznej.

Dane Pacjenta